Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

 

„Rozwijanie kompetencji kadry dydaktycznej w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (makroregion IV)”

nr UDA-POWR.02.14.00-00-2006/18-00

 

Pomoc przy wypełnianiu formularza

Nina Guzek
+48 797 586 435
nina.guzek@syntea.pl

Wzór wypełnionego zgłoszenia

Pobierz

 

Informacje o uczestniku szkolenia

kobietamężczyzna

Wybierz województwo, aby zobaczyć listę szkół

 

Dane kontaktowe uczestnika szkolenia

Adres zamieszkania Uczestnika
(Zgodnie z art. 25 kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu):

Jestem osobą z niepełnosprawnościami
(osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r., poz. 2046 z późn. zm.), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2017 r., poz. 882 z późn. zm.), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia):

TakNieOdmowa podania informacji

Zgłaszam następujące indywidualne potrzeby (proszę wypełnić tylko wtedy, gdy dotyczy):

BRAKmam problemy ze wzrokiem, potrzebuję materiałów szkoleniowych drukowanych ze zwiększoną czcionką, kontrastem (lub podręcznik audio)potrzebuję pomocy tłumacza języka migowegomam problemy z poruszaniem się, potrzebuję zakwaterowania i realizacji szkoleń w miejscu bez barier architektonicznychinne, jakie?
Zgłaszam następujące indywidualne potrzeby żywieniowe (proszę wypełnić tylko wtedy, gdy dotyczy):

BRAKdieta wegetariańskadieta wegańskadieta bezglutenowainne, jakie?

Oświadczenia

  • Oświadczam, że we wskazanej w Formularzu szkole wykonuję zadania z zakresu doradztwa edukacyjno – zawodowego.
  • Zobowiązuję się wypełnić test przed rozpoczęciem i po zakończeniu szkolenia, traktowany jako obowiązek zgodny z zapisami wniosku o dofinansowanie Projektu, służący monitorowaniu realizacji Projektu.
  • Deklaruję zgodę na odbywanie zajęć w dni wolne od pracy (zgodnie z harmonogramem poszczególnych szkoleń).
  • Oświadczam, że dane zawarte w wypełnionym Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
  • Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
  • Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu „Rozwijanie kompetencji kadry dydaktycznej w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (makroregion IV)” i akceptuję jego zapisy.
  • Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej.
  • Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o konieczności przekazania informacji na temat udziału w szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie.
  • Wyrażam zgodę na udział w procesie monitoringu i ewaluacji Projektu, w tym m.in. wypełnianie ankiet, dokumentów oraz testów sprawdzających.
  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z Ustawą z dn. 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000).
  • Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu „Rozwijanie kompetencji kadry dydaktycznej w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (makroregion IV)”. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
  • Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe, z dniem przystąpienia do Projektu, zostaną powierzone do przetwarzania:
    • Instytucji Pośredniczącej – Ministerstwo Edukacji Narodowej, Al. J. Ch. Szucha 25, 00-918 Warszawa;
    • Beneficjentowi realizującemu Projekt – Syntea S.A., ul. Wojciechowska 9a, 20-704 Lublin;
    • Partnerom Projektu:
      • Powiat Rycki / Zespół Szkół Zawodowych nr. 2 im. Leona Wyczółkowskiego w Rykach, ul. Leona Wyczółkowskiego 10, 08-500 Ryki;
      • Województwo Podkarpackie / Podkarpackie Centrum Edukacji Nauczycieli w Rzeszowie, ul. Romana Niedzielskiego 2, 35-036 Rzeszów.
      • Innym podmiotom które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu.

      Przekazanie danych jest regulowane ustawowo, odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby rozliczenia Projektu, na potrzeby rozliczenia i zamknięcia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014 – 2020 oraz do dnia zakończenia archiwizowania dokumentacji. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych odbywa się drogą elektroniczną, adres poczty: iod@miir.gov.pl. Mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uznam, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO. W każdej chwili mogę zmienić treść swoich danych, ograniczyć ich przetwarzanie, usunąć je lub sprostować.

  • Wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku wyłącznie na potrzeby realizacji wsparcia oraz promocji Projektu. Informuję, że z tego tytułu nie będę żądać wynagrodzenia finansowego.
  • Wyrażam chęć uczestnictwa w projekcie pt. „Rozwijanie kompetencji kadry dydaktycznej w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (makroregion IV)” nr UDA-POWR.02.14.00-00-2006/18-00.
  • Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że wypełnienie kwestionariusza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu.
  • W sytuacji zakwalifikowania mnie do Projektu „Rozwijanie kompetencji kadry dydaktycznej w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (makroregion IV)” deklaruję swój udział w niniejszym Projekcie. Jednocześnie oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie.
  • Załączam do niniejszego Formularza zgłoszeniowego:
    • kopię orzeczenia o niepełnosprawności (jeśli w niniejszym Formularzu zaznaczyłam/em, że jestem osobą z niepełnosprawnością; jestem poinformowany, że w przypadku braku kopii orzeczenia nie zostanie mi przydzielony dodatkowy punkt do oceny merytorycznej),
    • oświadczenie od pracodawcy potwierdzające, że jestem zatrudniona/y w szkole i wykonuję zadania z zakresu doradztwa edukacyjno-zawodowego. Oświadczenie może być zawarte w Formularzu poniżej wg przygotowanego wzoru lub dołączone jako osobny dokument (pod warunkiem, że zawiera wszystkie treści znajdujące się we wzorze). Oświadczenie jest konieczne z punktu widzenia procesu monitorowania realizacji Projektu i jego rezultatów.

    Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

    W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Rozwijanie kompetencji kadry dydaktycznej w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (makroregion IV)”, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym dane osobowe zwykłe oraz szczególne kategorie danych osobowych (ujęte w powyższym Formularzu zgłoszeniowym) wyłącznie przez:

    • Ministerstwo Edukacji Narodowej, Al. J. Ch. Szucha 25, 00-918 Warszawa (Instytucję Pośredniczącą),
    • ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, mającego siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa,

    w celach realizacji Projektu pt. „Rozwijanie kompetencji kadry dydaktycznej w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (makroregion IV)”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014 –2020.

    Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem poinformowana/y, że w tym przypadku nie ma możliwości usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie moich danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają Administratorzy.

    Uwaga! Na adres e-mail podany w formularzu zostanie wysłany plik w formacie PDF oraz instrukcja dalszego postępowania.